検査のインターネット予約

胃カメラは下記の方法でお申し込みできます

 
お電話でのお申し込み FAXでのお申し込み ネット予約

 
● 検査日はご予約申し込み日より2日以降（休診日を除く）の設定でお願いします。
 

 

● 下記の(1)問診表 (2)同意書を印刷していただき、事前にご記入頂けると受付・検査をよりスムーズに行うことができます。検査当日、受付にご提出下さい。

内視鏡を受ける方への問診表 (1)『内視鏡を受ける方への問診表』（PDFファイル）

食道、胃、十二指腸内視鏡検査を受けられる患者様へ（説明と同意書） (2)『食道、胃、十二指腸内視鏡検査を受けられる患者様へ（説明と同意書）』（PDFファイル）

初診・問診表 ※当院のご利用が初めての方のみ (3)『初診・問診表』（PDFファイル）

  

   PDFファイルをご覧いただくためには、「Acrobat　  Reader（adobe社）」が
必要です。こちらからダウンロード（無料）してご利用ください。		   


  

 

内視鏡検査当日の流れはこちら

 
 

 

内視鏡のご予約フォーム

内視鏡のご予約を希望の方は下記のフォームに必要事項を入力してください。*印は必須項目です。


診察券番号 （お持ちの方のみ、ご記入下さい）
お名前 *
フリガナ *
メールアドレス *
（確認のため再度入力ください↓）
*
生年月日 西暦　*
性別 男性　　 女性　*
郵便番号 〒
ご住所 *
ご連絡先電話番号 予約確認のお電話を致しますので必ず日中にご連絡が可能な電話番号でお願いします。
*
検査希望日 第3候補までご選択下さい。検査日はご予約申し込み日より2日以降です。（休診日を除く)
第1希望日 月　日　*
第2希望日 月　日　*
第3希望日 月　日　*
その他 内視鏡検査を受けられる理由・現在飲まれているお薬を全てご記入下さい。その他、ご質問等も、こちらへご記入下さい。
 
　　

個人情報の保護について

インターネットを通じて当ウェブサイトの「検査のインターネット予約」をご利用いただいた際に、必要な情報の元となるお客様の個人情報の取扱いを行いますが、 お客様の個人情報を、お客様の同意なしに第三者に開示することはありません。